Vsi so si enotni, da je osnutek zakona o psihoterapiji slab

Ministrstvo za zdravje je konec junija v javno razpravo posredovalo predlog zakona o psihoterapevtski in klinični psihoterapevtski dejavnosti. Zakon naj bi zagotovil večjo dostopnost psihoterapevtske obravnave, med drugim pa naj bi tudi uvedel dva poklica – psihoterapevt in klinični psihoterapevt. Do 31. avgusta je ministrstvo prejelo skoraj 500 pripomb.  

Izkupiček javne razprave je, da predlogu zakona nasprotujejo prav vse vpletene strani, čeprav si same med seboj niso enotne niti v oceni, na katerih mestih je zakon nesprejemljiv, niti pri predlaganih rešitvah. Mojca Zvezdana Dernovšek z ministrstva za zdravje je dejala, da je kljub nasprotovanju vseh zakon namenjen uporabnikom. Pa je res?  

Iz Združenja psihiatrov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem društvu in Združenju psihoterapevtov Slovenije so sporočili, da je predlog zakona neustrezen in škodljiv za bolnike, saj znižuje strokovne standarde, zlasti pri obravnavi otrok in mladostnikov z duševnimi motnjami. Med drugim so še poudarili, da je nujno treba postaviti jasno ločnico med zdravljenjem duševnih motenj in stisk ter svetovanjem ljudem pri morebitnih življenjskih izzivih. Zatrdili so, da ustrezna diagnoza in zdravljenje duševnih motenj zahtevata strokovno znanje in zdravstveno izobrazbo, česar predlagani zakon ne zagotavlja.  

V Slovenskem združenju za psihoterapijo, Zvezi organizacij pacientov ter uporabnikov zdravstvenih in socialnovarstvenih storitev Slovenije, Teološki fakulteti UL, Univerzi Sigmunda Freuda Dunaj – podružnica Ljubljana (SFU), Združenju zakonskih in družinskih terapevtov Slovenije ter v različnih združenjih nevladnih in drugih organizacij so zapisali, da podpirajo regulacijo in ureditev področja psihoterapije kot samostojnega poklica, ki se izvaja na različnih področjih. Skrbi pa jih, da trenutni osnutek zakona v ničemer ne povečuje dostopnosti psihoterapije oz. jo celo slabša. Če se osnutek zakona ne spremeni, bodo po njihovi oceni prizadeti tisti, ki to pomoč najbolj potrebujejo: otroci, mladi, starejši, socialno ogroženi in ljudje z duševnimi motnjami. »Skrbi nas, da je ministrstvo za zdravje pri pripravi osnutka zakona podleglo pritisku psihiatrov in kliničnih psihologov, čeprav je ministrica Valentina Prevolnik Rupel še 23. februarja 2024 na neuradnem informativnem sestanku novinarjev poudarila, da se v svetovnih strokovnih smernicah psihoterapija uporablja kot prva in edina oblika zdravljenja pri osebnostnih motnjah in depresiji,« so še opozorili. 

Če se osnutek zakona ne spremeni, bodo prizadeti tisti, ki to pomoč najbolj potrebujejo: otroci, mladi, starejši, socialno ogroženi in ljudje z duševnimi motnjami. 

Psihoterapijo si vsak razlaga po svoje 

Psihoterapevti zunaj zdravstva očitajo, da želijo psihiatri in klinični psihologi ohraniti svoj primat na področju psihoterapije, zdravstvena stroka pa njim očita, da niso usposobljeni za diagnostiko in zdravljenje. Pri spremljanju te tematike se poraja občutek, da si psihoterapijo vsak razlaga po svoje.  

Z željo po boljšem razumevanju smo se obrnili na psihiatra in psihoterapevta Mirana Možino, ki je najprej pojasnil, da obstaja prevladujoča definicija, ki pa ni enotna: »Definicija psihoterapije pravi, da je to dejavnost, ki jo opravlja nek samostojen poklicni profil oz. nekdo, ki se je usposobil za to poklicno dejavnost z večletnim izobraževanjem.« Kaj vključuje ta dejavnost? Ključno je, da obsega preventivno, kurativno in rehabilitacijsko dejavnost. »Preventiva pomeni zgodnje odkrivanje ljudi, ki so bolj ogroženi, da bi razvili duševne težave, lahko tudi motnje.« Pri delitvi med duševnimi težavami in motnjami so se nekako uskladili, da težave predstavljajo širši pojem. »Če se te uspešno ne razrešijo, pa lahko pride do duševnih motenj, ki predstavljajo bolj zahtevno obliko duševnih težav,« je še povedal. Kot že omenjeno, se prav tukaj zatakne, saj skupina psihiatrov in kliničnih psihologov trdi, da bi duševne motnje lahko zdravili samo tisti, ki delajo v zdravstvu, torej predvsem oni.  

Po oceni Možine se ustvarjajo umetne delitve, da bi upravičili cehovske interese. Psihoterapija je ena, tako kot medicina, ki se ravno tako deli na preventivno, kurativno in rehabilitacijsko dejavnost. In tudi te storitve se ne izvajajo le v okviru zdravstva, ampak na primer tudi na socialnovarstvenem področju. Po njegovem mnenju se torej ne da utemeljiti, da motnje spadajo v zdravstvo in da jih bodo tam obravnavali samo klinični psihologi in psihiatri. Pomembno je, da ločimo izraza zdravljenje in obravnava (ang. treatment), slednja zajema tudi delo socialnih delavk, medicinskih sester, logopedov, delovnih terapevtov itd. Obravnava je torej interdisciplinarna. »Duševnih motenj ne moreš pozdraviti samo v zdravstvu: denimo otroške duševne motnje. Lahko se jih hospitalizira začasno na otroški psihiatrični oddelek, lahko se jih delno obravnava v pedopsihiatričnih ambulantah, ampak otroci z duševnimi težavami imajo po navadi težave tudi v šoli.« Kot pravi Možina, morajo torej pri obravnavi sodelovati učitelji, psihologi, socialni delavci, centri za socialno delo in še kdo. 

Psihoterapija je ena, tako kot medicina, ki se ravno tako deli na preventivno, kurativno in rehabilitacijsko dejavnost. 

Izpostavil je, da danes žal prevladuje način obravnave z zdravili, kar je tragično predvsem pri otrocih in mladostnikih. Tako nastaja varljiv občutek, da ima medicina celosten odgovor za duševne težave in motnje. »Ta zanesenost je v tujini že zdavnaj popustila, pokazalo se je, da zgolj zdravilo ne pomaga, lahko celo škodi. Zato je pomembna interdisciplinarna obravnava.« Možina je iz svoje razlage oblikoval napol retorično vprašanje, zakaj bi bilo potemtakem tako grozno, če bi v tim za obravnavo vključili še psihoterapevte.  

Miran Možina: »Danes žal prevladuje način obravnave z zdravili in tako nastaja varljiv občutek, da ima medicina celosten odgovor za duševne težave in motnje.« 

Degradacija akademskega izobraževanja s področja psihoterapije? 

Še eno vprašanje, ki deli nasprotnike predloga zakona, je, kako bi se morali psihoterapevti izobraževati ali usposabljati – tu so se oblikovale tri skupine. Akademsko usmerjena skupina zagovarja, da bi moral obstajati študij psihoterapije takoj po maturi, kot je na primer trenutno možno na ljubljanski podružnici Univerze Sigmunda Freuda (SFU). Temu bi sledila še razna dodatna usposabljanja.  

V Zbornici kliničnih psihologov se s tem ne strinjajo. Med drugim poudarjajo, da so osebe, ki končajo izobraževanje na SFU, premlade in premalo izkušene, v zdravstvu pa nekateri ocenjujejo, da bi morali imeti psihoterapevti tudi medicinsko znanje. Tako imenovana stara garda psihoterapevtov, ki je imela do pojava akademskih programov monopol nad usposabljanjem psihoterapevtov, želi po mnenju direktorja SFU Ljubljana zadržati akademizacijo in preprečiti, da bi fakultete postale glavni igralec pri izobraževanju. »Hočejo obdržati stari sistem izobraževanja po društvih in inštitutih zunaj akademskega področja,« je pojasnil Možina in dodal, da je tudi v Slovenski krovni zvezi za psihoterapijo večina društev (ne vsa) proti temu, da bi se težišče preneslo v akademski prostor.  

Pravnik in profesor Rajko Pirnat je v predlogu zakona identificiral tri pravne težave: »Ena je, da zakon neupravičeno razlikuje med psihoterapevtsko in klinično psihoterapevtsko dejavnostjo, pri čemer nikjer ne določa med njima nobene vsebinske razlike, hkrati pa ju drastično različno obravnava.« Klinična psihoterapija se obravnava kot zdravstvena, psihoterapija pa kot gospodarska dejavnost. »To vodi do neupravičenega razlikovanja v položaju izvajalcev, uporabnikov storitev, ki enkrat nastopajo kot pacienti, drugič pa kot potrošniki. Ta del temeljne ureditve dejavnosti je s pravnega gledišča nedomišljen in neskladen z načelom enakosti pred zakonom, ker enaki dejavnosti obravnava različno,« je pojasnil pravnik.  

Drugo težavo vidi na področju izobraževanja, kjer je po zakonu vgrajen tako imenovani neakademski pristop. »Mislim, da je to popolnoma neustrezno. Zakon bi moral upoštevati, da so določeni študiji namenjeni tudi psihoterapevtski dejavnosti; te študije bi morali obravnavati drugače in jih ne izenačiti z nekimi tečaji, ki jih organizirajo društva,« je ocenil Pirnat. Ob tem še meni, da je ta nesistemska ureditev v neskladju s sistemom našega visokošolskega izobraževanja, hkrati pa neupravičeno enako obravnava tiste, ki se izobražujejo za psihoterapijo, in tiste, ki imajo povsem drugo izobrazbo in tečaj.  

Tretja težava pa je v pravni ureditvi javnega pooblastila. Zakon naj bi ga dal, verjetno na podlagi javnega natečaja, nekemu društvu. Gre za interesno zelo raznoliko področje, kjer je ustanovljenih veliko društev, združenj in podobnih pravnih oseb. Samo enemu od njih dati pomembno javno pooblastilo, ki vključuje tudi podeljevanje in odvzemanje licenc, sicer ni samo po sebi neustavno, je pa v položaju, ko je praktično nemogoče zagotoviti nepristranskost odločanja. »To pa je kršitev 22. člena ustave, ki zahteva, da vsi državni organi in nosilci pooblastil enako obravnavajo vse stranke,« je opomnil pravnik. Gre za nepristranskost odločanja, kjer je pomemben že sam videz nepristranskosti. V tem primeru bi bila tako primernejša zbornica, ki bi zastopala vse interesne skupine. Pirnat je še dodal, da bi bilo področje treba urediti tako, da je ustrezno za javni interes. Javni interes pa je boljša dostopnost psihoterapevtskih storitev.  

Rajko Pirnat: »Zakon bi moral upoštevati, da so določeni študiji namenjeni tudi psihoterapevtski dejavnosti.« 

Psihoterapevte bi potrebovali na mnogih področjih  

Predsednica društva SOS-telefon Maja Plaz je prepričana, da bi se področje moralo urediti na način, ki bi omogočal dostopnost do kakovostne storitve, ne pa je krčil: »Pogovarjati bi se morali o načinih, ki bi odpirali možnosti za naše uporabnike, ne pa jih dodatno zapirali.« Kot je poudarila, je dostopnost že tako otežena, storitve so drage, potrebe pa ogromne. »Nevladne organizacije pokamo po šivih, kadrovsko smo podhranjeni,« je opisala stanje, ki bi prav gotovo potrebovalo kadrovsko okrepitev psihoterapevtov.  

Ženskam in otrokom, ki doživljajo nasilje s strani bližnjih, nudijo psihosocialno pomoč, za razliko od psihoterapevtske je ta financirana s strani države. Imajo pa tudi ljudi, ki imajo dodatna znanja s področja psihoterapije. »Že dolga leta so pri nas in imajo za osnovo znanja s področja nasilja, kako podpreti žrtve nasilja. Pri tem jim pomagajo tudi psihoterapevtska znanja.« Maja Plaz je poudarila, da je seveda treba urediti to področje in uvesti nadzor, vendar pa po drugi strani ne bi smeli zapirati vrat ljudem, ki so se 20 let izobraževali na področju psihoterapije.  

Podobnega mnenja je tudi zdravnik Milan Krek, ki bi pri svojem delu z odvisniki ravno tako potreboval psihoterapevta, saj so odvisniki pogosto psihotravmatizirani, imajo različne travme in so vedno potisnjeni na rob. Po njegovem mnenju je potreba po psihoterapevtih ogromna, ljudje pa ostajajo zunaj sistema pomoči, ker država že 20 let ne uredi tega področja. »Fakultete v Sloveniji izobražujejo psihoterapevte, in če imajo fakultetno izobrazbo, morajo nekaj znati,« je bil še jasen. Kot pravi, ne bi smela biti ključna težava denar in partikularni interesi, ampak to, da ljudje nujno potrebujejo urejeno in dostopno psihoterapijo. Pojasnil je, da so v drugih državah že zdavnaj izračunali, da se jim bolj splača nameniti denar za psihoterapijo kot pa za bolniške staleže in vse posledice, ki jih prinesejo neobravnavane duševne težave in motnje. 

Maja Plaz: »Pogovarjati bi se morali o načinih, ki bi odpirali možnosti za naše uporabnike, ne pa jih dodatno zapirali.« 

Osebna izkušnja bolnika 

Na celotno problematiko smo pogledali še z zornega kota pacienta. Tone V. Straka je imel bipolarno motnjo, še kot mladostnik se je znašel na psihiatriji v Ljubljani, prvič v življenju je imel manično epizodo. Takrat so ga na precej grob način, z antipsihotiki in tudi z zapiranjem v zamreženo posteljo, spravili iz manične faze. Odpustili so ga, ne da bi ga opozorili, da za manijo lahko pride depresija.  

»Pol leta sem preležal doma v postelji, naslednje leto pa se mi je zadeva ponovila,« nam je zaupal Straka. Kot pravi, so ga v drugo na isti kliniki, vendar na drugem oddelku, zelo lepo obravnavali. »Ponovno so me spravili k sebi, tako uspešno, da sem naredil prvi letnik fakultete.« Poudaril je, da pozna obe plati psihiatrije – taborišče in toplice, kot se je izrazil.  

Dolga leta so se mu pojavljali tesnobni napadi, vendar tega nekako ni povezoval z bipolarno motnjo. »Šele ko je žena prišla v neko krizo in sva šla skupaj k psihiatru, se je izkazalo, da sem spet maničen,« je delil svoje spoznanje. Takrat je ugotovil, da gre za stvar, ki se mu ponavlja. Čeprav je zaradi prve slabe izkušnje zavračal tablete, sta s psihiatrinjo odlično sodelovala še dolga nadaljnja leta. »Je bilo pa v srednjih letih več depresivnih epizod, kar je bistveno težje,« je priznal Straka.  

Psihiatrinja mu je svetovala, da bi bila zanj morda uporabna analitična psihoterapija. »Pet let sem hodil na skupinsko psihoterapijo, ki mi je bila izredno všeč, imel sem namreč občutek, da terapiram celotno skupino,« se je pošalil na svoj račun. Kasneje je preizkusil še nekaj drugih oblik psihoterapije, ki pa mu niso ustrezale. »Tukaj gre verjetno za osebne stvari, niso vsi pristopi primerni za vsakega človeka,« je opisal svojo izkušnjo in povedal, da je na koncu odkril izjemno družinsko terapevtko, ki mu je v vseh ozirih ustrezala. V vseh letih je spoznal ogromno ljudi, ki imajo prav tako duševne motnje. Večina od njih uporablja oboje, psihiatrijo in psihoterapijo. »Ves čas se pogovarjamo o teh stvareh in delamo razne primerjave, tako da se kar spoznam,« je smeje dodal. 

Vse psihoterapije so bile samoplačniške, je pa skupinska oblika nekoliko cenejša in zato tudi bolj obiskana. Država bi po njegovem mnenju sicer morala omogočati tudi tovrstne oblike pomoči, ampak ne nujno znotraj zdravstvenega sistema. Sam na psihoterapijo gleda bolj kot na pomoč pri premagovanju težav in tegob. »Če smo zelo manični ali pa zelo depresivni, nobena stvar ne prime. Ampak človek je večinoma nekje vmes, tam je pa pametno delovati s pogovorno pomočjo,« je še dodal. Po drugi strani se mu tudi ne zdi primerna ideja predlaganega zakona, da se človeka preda psihiatriji, češ da je ta edina, ki zna ravnati z njim. Konec koncev imam vrsto let izkušenj, ki kažejo ravno nasprotno.  

Šibkejše skupine ljudi so prikrajšane pri dostopu do psihoterapevtske storitve, zato bi bilo po njegovem mnenju primerno, da se zakonsko uredi na način, kot je v Nemčiji in Avstriji. Tam imajo na zavarovanca letno določeno število ur psihoterapije. Straka je še izpostavil, da so namesto nekega zasebnega društva uporabniki in pacienti predlagali državno agencijo, ki bi bdela nad kakovostjo tega področja, pri tem pa jih je podprla tudi Zveza organizacij pacientov Slovenije. 

»Če smo zelo manični ali pa zelo depresivni, nobena stvar ne prime. Ampak človek je večinoma nekje vmes, tam je pa pametno delovati s pogovorno pomočjo.« 

(D166: 20-23)