Dr. Tonka Poplas-Susič: "Mnogokrat se pokaže, da je ljudi v resnici bolj strah, kot je izraženo njihovo bolezensko stanje."

Doc. dr. Tonka Poplas-Susič je specialistka družinske medicine. Zaposlena je v Zdravstvenem domu Ljubljana (ZDL) kot predstojnica Inštituta za raziskave in razvoj, hkrati pa dela kot družinska zdravnica v svoji koncesionarski ambulanti. Je članica mnogih strokovnih teles tako pri Ministrstvu za zdravje, Slovenskem zdravniškem društvu in ZZZS, kot tudi v tujini.


Družinski zdravniki so, poleg infektologov, verjetno v teh dneh zaradi epidemije pod največjim pritiskom. Delo od jutra do večera, predvsem pa manj časa za osebni stik in pogovor s pacientom, prinašajo tako fizične kot psihične obremenitve vsakršnemu izmed njih.

S sogovornico, ki je leta 2014 prejela nagrado evropska zdravnica leta, sva se dotaknila nekaterih perečih vprašanj, s katerimi se trenutno spopada naš zdravstveni sistem. Rdeča nit najinega pogovora je bila, kako v teh, skoraj kaotičnih, razmerah ohraniti optimizem.

V prvem delu intervjuja sva se pogovarjala o kovidni realnosti in organiziranosti družinske medicine v Sloveniji, v drugem delu, ki bo objavljen jutri, pa bova govorila o kadrovskih problemih in odnosu javno-zasebno.

Marcel Proust je v romanu Spet najdeni čas zapisal: »Sreča je zdrava za telo, toda žalost razvija moči duha.« Kako razvijati moč duha v tednu, ko se številke obolelih vrtijo okoli 2.000 dnevno, umira pa tudi do 30 ljudi?
Zadeva ni enoplastna. Kljub temu, da gre za novo situacijo, ki nas je vse presenetila, smo imeli v naši zgodovini že podobne situacije, ki so redčile človeška življenja. Z njimi se je bilo treba naučiti živeti in mislim, da je to tudi danes najbolj primeren korak.

Epidemija je v trenutku obrnila naše življenje iz prepričanja, da je bilo vse mogoče in samoumevno, v prepričanje, da se nič ne da. To nas prizadene in frustrira. Opažam pa sicer velike razlike pri gledanju na to situacijo med mestom in regijo, od koder prihajam. Starejši ljudje rečejo po koroško: »No ja, nč ne morš. Morš jet naprej,« ter zapolnijo svoj čas z dnevnimi opravili. V mestu je situacija drugačna: strnjena populacija, možnost širjenja velika, veliko osamljenih.

V zdravstvu danes res preštevamo žrtve epidemije. Osebno jemljem, da so ti podatki pomembni zato, da bi se Slovenci bolj ozavestili in bolj resno trudili, da se te nepotrebne smrtne žrtve znižajo. Vsekakor so zaščitni ukrepi korak k temu, da bomo lahko spet sami odločali o tem, kaj bomo jutri počeli. Žal mi je, da v tem kontekstu na dan nikoli nismo preštevali žrtev infarktov ali rakavih bolnikov.

V tej zelo negativni sceni bomo prisiljeni najti v sebi nekaj, česar nam do sedaj ni bilo treba iskati. Kar je zelo humanitarno, zelo človeško. Če razvijemo to entiteto, lahko kot celotna družba pripomoremo k temu, da se bomo lahko spopadli še s kakšnim drugim izzivom.

Kako izgleda vaš vsakdan in nova realnost?
Naša realnost je vsak dan drugačna. Vpeta je pravzaprav v to, da na dan dobivamo ogromno obvestil od zavarovalnice, NIJZ, Ministrstva, do Civilne zaščite in občin, ki se hitro spreminjajo. V situaciji, ko je ogromno telefonskih klicev in ogromno ljudi bolnih, je temu slediti izjemno težko. V množici obvestil se zgodi, da ne veš, kaj si tisti dan prebral in kaj moraš narediti na novo, da se lahko orientiraš pri tem, kako delati pri tej epidemiji korake naprej.

Odzvati se je bilo treba na dodatne naloge: odvzem brisov, uravnavanje prihoda pacientov na vhodih, da zagotovimo čim manjše srečevanje pacientov znotraj hiše in preverjanje njihovega zdravstvenega stanja, delo v COVID ambulantah, cepljenje za gripo… Spremenilo se je tudi delo v ambulanti, med prvo fazo epidemije so se pacienti začeli v veliki meri posluževati kontaktov preko telefona, mailov ali drugih on-line dostopov, kar še vedno traja in se celo stopnjuje. Pacienti se bojijo obiskovati ambulante, saj menijo, da je možnost okužbe tam večja.

Če preprosto narišemo daljico, dolgo en delovni čas, ki je bila pred epidemijo namenjena večinoma osebnim kontaktom s pacienti in na njej ponazorimo naše delo danes, vidimo, da se je čas namenjen osebnim kontaktom zmanjšal.

V tej zelo negativni sceni bomo prisiljeni najti v sebi nekaj, česar nam do sedaj ni bilo treba iskati. Kar je zelo humanitarno, zelo človeško. Če razvijemo to entiteto, lahko kot celotna družba pripomoremo k temu, da se bomo lahko spopadli še s kakšnim drugim izzivom.

Čas, namenjen osebnim kontaktom, se je zmanjšal. Je zaradi tega pri pacientih več osebnih stisk?
Naše glavno orodje je anamneza oziroma osebni stik in pogovor s pacientom. Ta nam je med epidemijo vzet. Osebni kontakt gradi zaupanje, pacienta lahko opazujemo v njegovih gibih, mimiki, vonju, načinu izražanja težav, načinu govora … To je neprecenljiva entiteta, ker spoznavaš popolnoma drugačne zadeve, ki niso neposredno vezane na bolezen, ampak zelo pomagajo pri ukrepanju. To je na daljavo oteženo ali celo onemogočeno. Kljub vsemu pa moramo sklepati o diagnozah in svetovati.

Ob tem se zdravniki srečujemo z novo dimenzijo. Pred epidemijo bolniki na pregled v ambulanto niso prihajali »kar tako, za vsak slučaj«. Elektronsko sporočilo pa lahko napiše vsakdo, kadarkoli, tudi z zelo neresno vsebino. Tak odgovor lahko zaposli vse člane tima v ambulanti. Banalnosti, kateri termometer kupiti ter kaj svetujemo, če boli sklep prsta na roki, saj je sosed rekel … Malo samokritičnosti ne bi škodilo, saj se pričakuje, da bodo odgovorjeni vsi maili, vsi telefonski klici in seveda pregledani vsi pacienti. Verjetno ne potrebujemo veliko, da ugotovimo, da ena oseba v eni časovni enoti lahko opravlja le eno delo. Prav je, da pomoč dobijo tisti, ki jo res potrebujejo.

Ob vsem pa ob poročanjih dobimo včasih občutek, da bi bilo bolje, da nas ne bi bilo, saj po nepotrebnem napotujemo paciente, antibiotike pišemo na željo, itd. Škoda.

Ti očitki prihajajo po navadi z drugih ravni zdravstvene dejavnosti …
Primarna raven nikoli ne bo enaka sekundarni ali terciarni iz preprostega razloga. Na sekundarni ravni bolezni ostajajo, pa se bolniki menjavajo, medtem ko v naših ambulantah bolniki ostajajo, pa se bolezni skozi čas spreminjajo.

Naše glavno orodje je pogovor, je iskanje informacij in odkrivanje strahov. Mnogokrat se pokaže, da je ljudi v resnici bolj strah, kot je izraženo njihovo bolezensko stanje. Če prideš do tega, niso potrebne nobene napotnice, niti zdravila. Če pa se čas za anamnezo krajša, pa je v negotovosti edina rešitev napotitev na preiskavo ali dodaten pregled.

Zato zdravniki na primarnem nivoju poudarjamo, da je čas, ki ga damo pacientu, velika naložba. Žal pa nam je ta čas z administrativnimi nalogami, glavarinami in velikimi frekvencami vzet. Tudi sedaj med epidemijo, ko je osebni stik v veliki meri zamenjal računalniški ekran in telefon.

Se vam zdi odziv odločevalcev ob epidemiji primeren ali bi ravnali drugače? Ob zadnjih ukrepih so se namreč ukinile vse nenujne zdravstvene preiskave. Dr. Aleš Rozman je zadnjič v Odmevih dejal, da je bilo zaradi epidemije odkritega za 30 odstotkov manj raka.
Ko je vojno stanje, je vojno stanje za vse, pravijo. Zagotovo ni bilo navodila, da bolnika s sumom na hudo bolezen, predvsem če je to rakava, ne smemo poslati naprej. Lahko pa se je zgodilo, da se ljudje zaradi solidarnosti s sistemom v epidemiji niso oglašali, predvsem če so bili simptomi blagi, neznačilni. Zagotovo smo prvi val zmogli tudi zaradi solidarnosti pacientov. Upam, da se ne bo pokazalo, da je bila ta solidarnost prevelika.

Ob tem pa je treba na drugi strani vedeti, da ne vemo, kaj nas čaka. Predstavljajmo si, da je oddelek poln bolnikov po nenujnih posegih, ki še ne morejo biti odpuščeni. Pa pride veliko število obolelih  za covid-19, ki potrebujejo bolnišnično oskrbo. Kam jih bomo razporedili? Prvih ni mogoče odpustiti, drugih ne sprejeti. Tu je vsekakor treba ukrepati tako, da je v tej epidemiji možno poskrbeti za tiste, ki so produkt epidemije in za vse ostale nujne. Žal so žrtve v vsaki vojni. Vsi delamo tako, da bi jih bilo čim manj. To je naše poslanstvo.

Koliko ljudi vas je izbralo za osebno zdravnico?
Tu govorimo o količnikih za opravljene storitve. Trenutna številka se giblje okoli 2200 količnikov, kar je preračun teže bolezni bolnika določene starosti. Starost med 19 in 50 let je vredna 0,84 količnika, medtem ko je vrednost tistega po 50. letu nekje 1,4 količnika. Tisti po 75 letu pa 3 količnike. Preko teh količnikov Zdravstvena zavarovalnica postavlja normative za financiranje storitev.

Družinski zdravniki lahko odklonimo paciente pri 1895 količnikih,  standard plačevanja pa je 2490 količnikov, ampak nihče pa ne pove, da zavarovalnica dejansko ne plača vsega opravljenega dela, ampak samo tisto, ki je opredeljeno z glavarino. Če ima zdravnik manjšo glavarino z namenom, da bi te ljudi kakovostnejše obravnaval, se avtomatsko odpove plačilu vseh storitev, ki bi jih naredil boljše ali več.

V naši ambulanti se je lansko leto zgodilo, da smo opravili skoraj 34.000 količnikov storitev, plačanih smo pa dobili dobrih 24.000, to je sorazmerni del glavarine, čeprav je pogodbena obveza ZZZS nekaj čez 27.000 količnikov letno. To so situacije, ki niso prijetne. Sploh pa je slabo, ker ima plačnik (ZZZS) v večini situacij v rokah škarje in platno, ne glede na realne potrebe.

Na to opozarjamo vlado in zavarovalnico, posebej je aktivna skupina okoli prof. Kolška, ampak se zdi, da je v tem primeru neslišanost izredno velika. Kljub temu, da vsi poudarjajo pomembnost primarnega nivoja.

Zagotovo smo prvi val zmogli tudi zaradi solidarnosti pacientov. Upam, da se ne bo pokazalo, da je bila ta solidarnost prevelika.

Po nekaterih ocenah, tudi nekaterih vaših kolegov, je sistem primarne ravni zdravstvenega varstva zaradi epidemije pred sesutjem. Bi se s to oceno strinjali?
Osebno mislim, da se sistem ne more sesuti, ker bomo vedno obstajali zdravniki, ki bomo delali. Kar pomeni, da bo en del zdravstva vedno funkcioniral in bo vedno obravnaval tako število ljudi, kot jih bo lahko . O tem, da bo konec zdravstvenih storitev, verjetno ne moremo govoriti. Lahko pa govorimo o bistvenem znižanju kakovosti oskrbe in manjši možnosti dostopa do zdravnikov.

Leta 2013 je  Zdravstveni svet potrdil, da je norma za zdravnika na primarni ravni 1500 glavarinskih količnikov.  V tej smeri v zadnjih letih ni bilo narejenega nič, glavarine se ne znižujejo in ne približujejo tej številki, nasprotno,  celo rastejo. Vsak, ki je šel čez Hipokratovo prisego, težko pristaja na tak razvoj dogodkov. Menim da je stiska na obeh straneh izredno velika. Zdravniki smo porinjeni v delo z velikim številom opredeljenih bolnikov, ti pa počasi ugotavljajo, da so vrata bolj priprta, kot so bila. Namesto, da bi se čutili na istem čolnu, smo vedno bolj vsak na svoji strani. Treba bi bilo dati jasno sporočilo, da lahko skupaj zmagamo, da lahko s strpnostjo in racionalnim obnašanjem enih in drugih, naredimo boljši korak naprej in obdobje epidemije uspešno zaključimo.

Ste iniciatorka sistema referenčnih ambulant družinske medicine. Kako je bila ta ideja zamišljena? Je bila ta ideja implementirana po vaših željah?
Težko govorim o sebi kot iniciatorki. Ideja, da je treba nekaj spremeniti, je starejša od ideje referenčnih ambulant. Takrat smo se strokovnjaki na področju družinske medicine leta pogovarjali, kaj je treba narediti. Ideja ni nova, to poznajo tudi druge države, namen je celostna obravnava bolnika. Del pristojnosti se v medicinskem timu prenese na diplomirane medicinske sestre, skozi protokole, ti pa so novi in lastni našemu zdravstvenemu sistemu na primarni ravni, se uredi jasna razmejitev med primarnim in sekundarnim delom, celotna pot obravnave bolnika je regulirana in povsod enaka.

Mene so določili, da sem vodila to dogajanje. Prvič nas niso poslušali tako na Ministrstvu, kot na ZZZS. Sčasoma se je Ministrstvo otoplilo, ko je interes za pilotni projekt pokazalo kar 140 interesentov, namesto le 40 predvidenih. Prav tako menim, da je bila ideja implementirana dobro, kljub vsem prejetim polenom. Nihče od sedmih ministrov je ni prekinil in tudi trenutno ministrstvo idejo podpira skozi eno od delovnih skupin. Prihaja pa v zadnjem času do več kritik projekta, predvsem od zunanjih opazovalcev. Če bodo kritike prinesle izboljšave, so vsekakor dobrodošle. Za postavljene protokole obravnave pa lahko trdim, da jih zavida marsikatera država. Avstrijci so v eni regiji ta projekt v celoti posneli. Bilo bi pa lepo, če bi avstrijski zdravstveni minister izvedel za projekt od slovenskega kolega, ne pa od nizozemske raziskovalne inštitucije, s katero sodelujemo. Enako z bolnišnicami, nekatere sploh niso vedele, da projekt obstaja, kar je zelo nenavadno.

Mislim, da bi Slovenci res mogli stopiti skupaj in si reči, da smo zdravniki tu zato, da pomagamo pacientom, ne pa da se pričkamo. Vemo, da se vsi trudimo za paciente in postavimo že končno strategijo, ki bo peljala korak naprej.

Komunikacijski šumi vsepovsod …
Da, čutimo se ogrožene. Ne vem, zakaj bi se morala čutiti ogroženo, če moj kolega nekaj več naredi. Ali pa, zakaj bi se on čutil ogroženo, če naredim jaz komu spirometrijo (merjenje pljučnih volumnov, op. a.). Ni mi jasno.



Zakaj se študentje medicine v manjši meri odločajo za specializacijo iz družinske medicine?
Določene raziskave so bile narejene na tem področju in, ne boste verjeli, ni denar tisti, ampak področje ogromne birokracije in odnos med različnimi nivoji. Naši specializanti in študentje, ki se gibljejo po bolnišnicah, ves čas poslušajo kritike, da zakaj smo družinci sploh po svojih ambulantah, naj začnemo ustrezno obravnavati ljudi  in naj ne pošiljamo kar vse naprej. Skratka, ta percepcija primarnega nivoja s strani kolegov na sekundarnem in terciarnem nivoju se zdi, da je v kritičnih obdobjih moteča.

Družinska medicina privlači mlade kolege zato, ker ima izredno široko paleto znanja. Kjerkoli se kaj zgodi, ta zdravnik lahko pomaga. Po drugi strani pa te iste kolege odbija preozka kliničnost, saj gredo nekatere obravnave že v izredno ozka klinična področja, s čimer pa se ne želijo celo življenje ukvarjati. Mislim, da jim moramo le pokazati, da se da z organizacijo dela olajšati obremenitve. Močan angažma nekaterih naših kolegov je v zadnjem času pripeljal več prijav na specializacijo in srčno upam, da se bo začela ta spirala dvigovati.

Po eni strani govorite o široki paleti znanja, po drugi strani pa ima zdravnik družinske medicine, sploh v manjših okoljih, tudi veliko obveznosti. Pripravljen je bil pilotni projekt, ki bi iz nabora dela družinskih zdravnikov izločil nujno medicinsko pomoč, mrliško-pregledno službo in dežurno službo, pa ga je Ministrstvo pred kratkim zavrnilo, čeprav ga je poprej že potrdilo.
Žal projekta ne poznam. So bili pa že v preteklosti podobni predlogi, da bi se družinske zdravnike razbremenilo nekaterih obveznosti. V Ljubljani je lažje, ker smo že pred desetletji dežurno službo uspešno povezali z urgentno službo. To pomeni, da v času ambulante ni treba hoditi na nujne hišne obiske, temveč zanje lahko poskrbijo urgentne službe, kar je izredno velika dodana vrednot. Vsi se spomnimo kolegice, ki je bila obtožena, ker je morala iti iz ambulante na nujni hišni obisk. To moti redno obravnavo, ko imaš razpisane hišne obiske, ne moraš opravljati ambulantne obravnave. Prav tako lastni pacienti ne morejo računati nate, če imaš razpisana dežurstva.

Taka strukturirana organizacija bi bila dobrodošla. Se je pa v zadnjem času zgodilo, da bomo morali v Ljubljani nameniti več družinskih zdravnikov zaradi reorganizacije urgentne službe. To je že prineslo nekaj strahu med kolegi.

Omenili ste podcenjujoč odnos sekundarnega dela do primarnega. Vpliva ta odnos tudi na sprejemanje odgovornosti pri naročanju na preiskave in skozi to podaljšuje čakalne vrste?
Mislim, da ne. Spomnili se boste primera, ko je ena klinika predlagala, naj se kaznuje družinske zdravnike, če bodo napotili bolnike z napačno stopnjo nujnosti. To je bila velika napaka. Gledaš svojo stran, pri tem pa ne vidiš drugega vidika. To, kar je napisano na napotnici, je en del zgodbe. Na napotnico napišeš, kaj je v neskladju, ne pišeš pa vse anamneze, ki jo poznaš. Ne dogaja pa se, da bi z višje ravni klicali družinske zdravnike in se z njimi pogovorili, zakaj so se tako odločili. To bi lahko rešili dokaj enostavno. Timski posveti bi lahko šteli kot storitve. Če bi ti potekali redno, bi bil boljši občutek vseh udeleženih v zdravljenje boljši, predvsem pa bi bil boljši občutek bolnika. Tako bi namreč vedel, da je v središču pozornosti. Tu žal ne pridemo skozi. Komunikacija bi marsikaj izboljšala.