Dr. Bojan Zalar in Rok Ravnikar, dr. med.: Ureditev javnega zdravstva bi morala biti nacionalni projekt

Intervju: dr. Bojan Zalar, klinični psiholog in Rok Ravnikar, specialist družinske medicine

Gosta oddaje Vroča tema sta bila zdravnik Rok Ravnikar, specialist družinske medicine, ki dela v Zdravstvenem domu dr. Julija Polca Kamnik, in klinični psiholog dr. Bojan Zalar, zaposlen na ljubljanski psihiatrični kliniki; skoraj 17 let jo je tudi vodil. V pogovoru sta spregovorila o največjih težavah slovenskega zdravstvenega sistema in možnih rešitvah. Pa tudi o programih političnih strank; ena največjih težav je neskladje med programi, ki so pogosto dobri, in neučinkovito realizacijo.

Doktor Ravnikar, kaj je največji problem zdravstva v Sloveniji?

Rok Ravnikar: Žal ni samo eden. Največji problem je v osnovi to, da javno zdravstvo kot sistem, ki je namenjen oskrbi prebivalstva, v svojih kapacitetah ne zadošča in ni dovolj dostopno. Čakalne dobe so nerazumno dolge, da bi zagotovili vse, kar ljudje potrebujejo. Ko bolnik enkrat pride v našo ambulanto ali ustanovo, ga po strokovni plati oskrbimo svetovno primerljivo, vrhunsko. Torej v odnosu ena na ena, zdravnik – pacient, stroka – pacient, ni veliko težav. V odnosu sistem – prebivalstvo pa imamo zelo velike težave.

V odnosu ena na ena, zdravnik – pacient, stroka – pacient, ni veliko težav. V odnosu sistem – prebivalstvo pa imamo zelo velike težave.

To pomeni, da ni dovolj kapacitet – materialnih, kadrovskih?

Rok Ravnikar: Ja, to je osnovni kazalec. Soočamo se z nekimi selektivnimi statistikami: imamo več zdravnikov, krajše in daljše čakalne dobe. To posamezniku ne pomeni nič. Zame je bistveni kazalec kapaciteta javnega zdravstva. Če zagotovi Zavod za zdravstveno zavarovanje – kakorkoli – vplačniku oziroma zavarovancu storitev v razumnem, dostojnem času, je opravil svojo nalogo. Tako odpade vsa ideološka debata o zasebnikih in podobnem.

Doktor Zalar, kaj pa vi menite?

Bojan Zalar: Zdravstvo spremljam že dolgo, z različnih vidikov: operativnih, direktorskih, funkcijskih, profesorskih in delovnih. Težko bomo rekli, da je premalo denarja, ker zanj namenjamo okrog 11 odstotkov, kar je že kar dober znesek tudi za evropske razmere. Zdravnikov pa imamo pod evropskim povprečjem. Pri zdravstveni negi, za katero se govori, da je osebja premalo, pa smo nad evropskim povprečjem.

Organiziranost se je izgubila tam, kjer je nekoč bila – na ministrstvu. Ko ministrstvo razpada, vsaj kadrovsko, ker so boljši kadri odšli že dolgo nazaj, funkcije prevzemajo druge strukture. Po eni strani cehovske strukture, torej zbornice, po drugi sindikati. Direktor nima prave izvršilne funkcije v smislu finančnega odločanja. Tudi strokovni svet ne more izpeljati svojih funkcij v svojem poslanstvu do konca. Tako pridemo v položaj, ko nimamo vladanja in nimamo odgovornih.

Največji problem je, da v zdravstvu nihče ni odgovoren za ta kolaps. Ko se začnejo debate, kakršne poslušamo iz dneva v dan – krivi so zdravniki, pomanjkanje sester, prejšnja vlada … – to pomeni odsotnost kakršnekoli regulative v zdravstvu. Takrat se začnejo pojavljati diskusije, ki so že dolgo brezpredmetne, vrtijo se v spirali in se stalno ponavljajo. Past je v tem, da smo se navadili, da je zdravstvo disfunkcionalno. Ta navada pa generira občutek, da je vse skupaj brezupno. Ne vidimo rešitve in nihče je pravzaprav res ne išče.

Posledično politika vse to rešuje ad hoc. Nelinearne probleme rešujemo linearno. Nimamo pravega orodja, s katerim bi se lotili reševanja čakalnih vrst. O tem se že predolgo pogovarjamo. Ukrepi so zelo konkretni, zato tudi zaletavi. V zadnjem času je bilo za zdravstvo na voljo zelo veliko denarja, pa tudi to ne rešuje problema. Nekateri kazalci bodo sicer boljši, ampak problem je v organiziranosti in v tem, da ni vodenja. 

In morda dodam temu še en problem. V Sloveniji imamo zelo visok absentizem in vprašati se moramo, zakaj. Verjetno denar ni vedno glavni razlog.

Navadili smo se, da je zdravstvo disfunkcionalno. Ne vidimo rešitve in nihče je ne išče.

Zakaj ne ugotovimo, katera država nam je najbolj podobna, in tisti zdravstveni sistem preprosto prepišemo v Sloveniji?

Rok Ravnikar: Žal, čeprav se lepo sliši, je to še en način enostavnega pristopa k zelo kompleksni rešitvi. Tako da žal ne more delovati. V tem primeru bi morali zamenjati tudi ljudi, njihov odnos do zakonodaje, do lastnega zdravja, do institucij, do politike. Če bi hoteli kopirati kak bolj ambiciozen sistem, na primer skandinavski ali nizozemski, so razlike v vzgoji, kulturi, prevzemanju odgovornosti, sprejemanju zakonodaje tako velike, da to ne more delovati.

Vseeno pa se mi zdi dober pristop, da pogledamo, kako imajo to urejene druge države in kaj bi lahko prenesli k nam. Naš ključni problem je, da sistem, kakršnega imamo zdaj, ni primerljiv z nobenim. Prav zabavno je, ko gledamo analize zdravstvenih sistemov: imate dva groba stolpca za evropske zdravstvene sisteme, potem pa še en poseben stolpec – slovenski sistem. Zaradi načina, kako je bil zastavljen, delno prenosa iz bivše države, in zaradi posebnosti, ki jo je dr. Zalar že omenil, te netransparentne krožne neodgovornosti, ko se nikoli ne ve, kdo je do konca za nekaj odgovoren.

Imamo Zavod za zdravstveno zavarovanje, ki ima skupščino, v katero se za moje pojme še vedno precej netransparentno delegirajo neki predstavniki. Vlada je po eni strani zakonodajalec, hkrati lastnik in ustanovitelj zavodov, hkrati imenuje vodstva, hkrati ima inšpekcijo, po novem tudi z uredbami ureja financiranje, v skupščini ZZZS pa ima samo štiri predstavnike. Ko ne moreš točno pokazati, kdo je odgovoren, tudi nihče zares ne more ukrepati. V tem smislu smo neprimerljivi.

V zadnjih dneh je prišla ven šokantna informacija. Nekdo, ki ima povprečno ali malo nadpovprečno plačo, plača za zdravstvo od 300 do 700 evrov mesečno. Kje je ta denar?

Bojan Zalar: Imamo monopolno zavarovalnico. Kaj prinaša monopolizem pozitivnega? Solidarnost. Negativno pa je to, da se zelo težko prilagaja realnemu stanju oziroma se prilagaja zelo počasi. Če želite uvesti neko novo metodo zdravljenja, bo trajalo zelo dolgo, da bo to morda uspelo, morda sploh ne bo. To je vedno problem monopolistov. Tudi nabave in pritiski so lahko problematični.

V tej državi se bojimo dveh stvari: več zavarovalnic, čeprav bi morda pomenile večjo fleksibilnost, in javno-zasebnega dela, torej polarizacije med javnim in zasebnim. Če pa bi imeli zelo jasno strategijo, zelo jasen koncept, jasno vizijo in primerno organiziranost, ta bojazen odpade. Ali je javno ali zasebno, je čisto vseeno, če imamo možnost izvajanja kontrole. To pa imamo. Zakaj? Ker smo majhna država.

V tej državi se bojimo dveh stvari: več zavarovalnic, čeprav bi morda pomenile večjo fleksibilnost, in javno-zasebnega dela.

Rok Ravnikar: Če bi šli k enostavnim rešitvam in primerjali sisteme, ki funkcionirajo, bi ugotovili, da je v Sloveniji politika pregloboko vpletena v zdravstvo. Do te mere, da odloča, kako bo direktor plačal delavca. To v resnici ni več odvisno od direktorja, ampak od tega, kaj bo sprejela vlada. To je narobe. 

Politika bi morala nehati računati, da bo iz zdravstva delala politične točke. V resnici je zdravstvo tako kompleksna tema, da bodo, če ga urediš, vsi po malem nezadovoljni, dolgoročno pa se bodo pokazali boljše zdravje, boljša dostopnost in boljši rezultati. Kratkoročno pa ti ne bo nihče ploskal, saj se boš moral dogovoriti z vsemi: z zdravniki, bolniki, zavarovalnico. Tega pa politiki ne marajo. Ničesar v smislu »30 dni do specialista« ni. 

Politika bi se morala usesti in reči podobno kot pri vstopu v EU: ureditev javnega zdravstva bo nacionalni projekt.Dogovoriti bi se morali, da bomo izven oči medijev in dnevnega populizma naredili tako zakonodajo; da se bodo partnerji, ki so ključni za zdravstvo, dogovorili. 

Kdo pa so ključni partnerji? Nizozemska je zelo pragmatična država. Če ne moremo skopirati vsega, lahko skopiramo koncept. Na eni strani bolniki, ki v Sloveniji še niso dovolj opolnomočeni. Imamo neko združenje organizacij pacientov, ki pa še ne sodeluje kot pravi partner v procesu.

Nato imamo zavarovalnico, zbiralnico denarja, plačnika. Mi imamo eno, kar samo po sebi ni posebnost. Katalonija, ki je po načinu razmišljanja Slovencem kar primerljiva, socialno usmerjena, ima prav tako eno regijsko zavarovalnico. A za razliko od naše deluje kot kupec storitev na trgu. Izvajalci so v državnih bolnišnicah, v neprofitnih bolnišnicah ali pri čistih zasebnikih. Oni zagotavljajo storitve za svoje bolnike, kjerkoli jih najdejo.

Tretji del trikotnika so izvajalci. V tem trikotniku dva vedno pazita na tretjega – in to je tista varovalka. Stroka lahko pove, kaj ljudje potrebujejo. Pacienti so lahko prepričani, da bodo zavarovalnica in zdravniki drug drugega nadzorovali: da zdravniki ne bodo delali nepotrebnega, in obratno, da bo zdravnik rekel, če bolnik nekaj res potrebuje, mora biti to plačano. To je krožna odgovornost, krožno sodelovanje.

In še glede socialnega vidika: sem pristaš javnega, solidarnega zdravstva. Kdor tega ne razume, takoj skoči v zrak, da si za socializem. Ne. Meni ni problem, če tisti, ki več zasluži, več prispeva v skupno blagajno. Problem pa je, kaj od tega dobimo vsi. To ljudi v resnici muči, ne to, da nekdo več plača, ampak to, da ni rezultatov.

Kdo v ozadju krmari, rovari in ne dovoli, da bi naredili reformo?

Bojan Zalar: Če nimate prave strategije, je nevaren vsak lobist, vsaka ideja, vsak sindikat, vsaka zbornica. Vse je nevarno, če ne veš, kaj delaš. Če pa imaš procese dela jasno postavljene, je meje težko premikati. 

Politika nastavlja v glavnem svoje ljudi. Ti so potem na funkciji in imajo neko moč odločanja brez odgovornosti. To ni v redu. To je bistveno premalo. Tam bi moral biti človek, ki globalno razume problem. Res globalno. Takih je v Sloveniji malo, saj nas je samo dva milijona.

Doktor Ravnikar, kaj je krivo za dolge čakalne vrste? Kako to rešiti?

Rok Ravnikar: Kapacitete javnega zdravstva niso zadostne za potrebe in želje ljudi. Bodite pozorni na moje besede – oboje, potrebe in želje. 

Če gremo najprej v osnovno zdravstvo – to so osnove in žal mi je, da tega politiki ne razumejo: ni učinkovitega javnega zdravstvenega sistema na svetu, ki ne bi temeljil na učinkoviti primarni ravni. To je najcenejša raven, ki zagotavlja, da ne bodo preplavljene vse ostale. Če imamo 20 let debato, da primanjkuje zdravnikov na osnovni ravni, imamo ogromno luknjo v jezu, skozi katero teče prevelika količina potreb in želja na sekundarno in terciarno raven. Tu imate odgovor, zakaj so urgence zabite, zakaj se čaka v bolnišnicah, zakaj ni postelj in tako naprej. 

Problema bi se morali lotiti na začetku. Če imaš potapljajoč čoln, je en pristop, da mečeš vodo ven, drug pa, da zamašiš luknjo. Če voda hitreje teče, boš moral vodo čedalje hitreje metati ven. Logika je torej jasna: zamašiti luknjo. Če hočemo zamašiti največjo luknjo, moramo primarno raven res vzpostaviti v polnosti. 

Veste, koliko let že govorimo, da manjka 100 ali 200 zdravnikov? In se kar sprenevedamo. Vsako leto je poročilo, da manjka 100 zdravnikov, 100 jih gre ven, pa nihče ne naredi nič. Enkrat bi si želel, da bi šel minister na fakulteto in rekel v šestem letniku: »Poslušajte, vi se zdaj odločate, kam boste šli. Mi vas potrebujemo tam. Kaj potrebujete, da se vas bo polovica odločila za to?« Nič več ne bo treba kot pol generacije, da se odloči za primarno raven. Pa ni šel še noben minister tja.

In še nekaj. Če spremljamo politiko zadnjih 20 ali 30 let, vemo, da so bili ministri ljudje, ki jih je poznala cela država, imeli so vpliv v stranki, vpliv v stroki, imeli so tudi nastop. Kaj se nam zdaj dogaja? Kot je rekel gospod Zalar, so strukture, ki imajo izjemno zakonodajno moč, zaradi negativne selekcije postale institucije, ki nimajo zob, izkušenj, znanja. In če nimaš vizije, kaj bi naredil, tudi če veš, kaj so problemi, a jih ne znaš reševati, ker v življenju še nisi reševal enega velikega problema, potem pač ne moreš nič narediti in samo upaš, da bo minilo tisto leto, dve ali štiri leta mandata. Kar navadili smo se, da če minister ni naredil ničesar, je bil skoraj najboljši. Tukaj imamo glavni problem. Odgovornosti so v rokah ljudi, ki nimajo ne vizije, ne znanja, ne izkušenj.

Kapacitete javnega zdravstva niso zadostne za potrebe in želje ljudi. Oboje: potrebe in želje. 

Ali katera od političnih strank razume stvari?

Rok Ravnikar: Ne vem, to je nehvaležno. Že na zadnjih volitvah, ko sem prav pri vas to komentiral, stranke niso imele slabih programov, predvsem te največje. Sploh če ti naredi program umetna inteligenca, se dobro bere. 

Problem torej ni program na papirju. Problem imamo pri postavljanju vizije, pri postavljanju ciljev, pri pisanju zakonodaje. Med tem, kar piše v zakonodaji, in tem, kako se to v praksi uresničuje, je prevelika razlika. To je nekaj neverjetnega: kaj politik pove, da bo naredil, kaj sprejme z zakonom in kako se to potem izvaja.

Gre za politično-obrtniški know-how, pri katerem imamo velike probleme. Po mojem je edina naloga politike, da problem identificira in ga zna rešiti z neko zakonodajno rešitvijo, ki bo pila vodo. Zato bi jaz rekel: politika naj predvsem skrbi, da bo imela kvalitetne kadre, da bo poslušala stroko in da se ne bo preveč vmešavala vanjo. To je že dovolj, tudi če nič drugega ne da v program.

Bojan Zalar: Če pogledamo zahodne, »udarne« klinike, ki imajo lepa imena (Harvard, Mayo …), program že dolgo ni več merilo. Tam te bodo vprašali: Ali si to že kdaj naredil? Ko nekdo reče, da je nekaj uspešno naredil že trikrat, so vrata odprta. Če pa nisi še nikoli naredil nič in prideš z nekim programom, potem veljaš za zelo negotovo osebo, zato je vprašanje, ali te bodo postavili na položaj. Pri nas pa se dogaja, da pride politik, ki veliko obljublja, a ni še nikoli ničesar naredil.

Je še kakšna stvar, ki bi jo vi položili na dušo volivcem, ko bodo obkrožali stranke? 

Rok Ravnikar: Na koncu vedno odločajo čustva. Človek pač vsakič znova upa, da se bo bolj srečno končalo. Mogoče samo to: če bi samo tistemu, kar se je preizkušeno izkazalo za nesposobno in neučinkovito, rekli ne, bi že nekaj naredili. Mislim, da je možno več, da zmoremo več in da je tudi prav, da bi ljudje hoteli več.

(D243: 36-38)