Kaj se v Sloveniji dogaja z zdravstvom?

Na začetku moram opozoriti na to, da v Sloveniji ni družbenega zaupanja, ni zaupanja drug v drugega, posledično zaupanja v javne institucije ter norme delovanja v javno dobro.

V naši družbi in tudi v zdravstvu ni uveljavljena poklicna in kulturna etika, primanjkuje kulture brez obtoževanj in sankcij, korupcija ni prezirana, udomačen je izraz, da drug drugemu »nekaj zrihtamo«. Primanjkuje profesionalizma, to pomeni, odgovornosti do javnosti.

Vodstva zdravstvenih zavodov so imenovana na osnovi političnih kriterijev in ne na osnovi znanja medicine ter ob tem nujno še ekonomije ter ravnanja z ljudmi. Meritokracije pri tem ni.

Kje smo?

Na področju zdravstva, po letu 1990, v Sloveniji ni prišlo do sprememb, do kakršnih je moralo priti v gospodarstvu. EU je vsaki članici prepustila, da sama ureja zdravstvo. To je bistveni razlog, ob seveda drugih, s katerimi se sedaj ukvarja cela EU: demografija, razvoj medicine, zahtevnost pacientov in s tem potrebe po vse boljši organiziranosti in tudi potrebe po več denarja.

Države v EU in svetu posvečajo ogromno pozornosti temu, kako zagotoviti zdravstveno oskrbo vsem ljudem. To urejujejo različno, povsod brez ideologije. Zavzemanje le za »javno zdravstvo« (ki mimogrede mora osati v največjem obsegu), pri tem pa imeti državno zdravstvo, v katerem ima edino vlogo država z regulativno, upravljavsko in nadzorno funkcijo, je nadaljevanje sistema zdravstva v Jugoslaviji.

Osnova za to je v zlaganosti prikazovanja idealnega zdravstva v Jugoslaviji. Prepričanje, da smo imeli v Jugoslaviji odlično zdravstvo, se še vedno širi, tudi iz ust vodilnih politikov na levi; toda to je neresnica o stanju zdravstva pred letom 1990! To je neodgovorno! S čim to lahko dokazujejo?

Zdravstvo je sicer delovalo, ker je bila večina zaposlenih odgovornih, prizadevnih kot je to tudi sedaj. Vendar zaradi tega ni bilo odlično!

Leta 1990, ko sem bil kot predstavnik zdravstva za področju Ljubljane, Gorenjske in Primorske, izbran v tedanjo skupščino RS, smo morali takoj reševati finančne izgube v zdravstvu. Razlog je bil v nepreglednem delovanju SIS-ov (samoupravne interesne skupnosti za zdravstvo) po regijah. Širitev pravic ni bila nadzorovana, občine se niso odrekle planom, četudi ni bilo finančnega kritja. Zmanjkovalo je najnujnejših zdravil, delali smo z zastarelimi Rtg aparati, za katere smo imeli zaradi sevanja prepoved delovanja, marsikje smo delali v nemogočih prostorskih pogojih. Ker ni bilo zdravnikov, smo mlade, povsem neizkušene diplomante Medicinske fakultete pošiljali v oddaljene ambulante splošne medicine. To ni bilo odgovorno do pacientov. Ob tem si je politična elita za naš skupni denar samo zase privoščila sanatorij Emona.

Skrbi za javno zdravje  ni bilo, sicer ne bi imeli problemov z Anhovim (azbest), Mežico (svinec) in Celjem (cink)! Res pa je, da ni bilo čakalnih vrst, ker smo naredili vse, kar je prišlo v sistem. Za »to vse« ni bilo denarja, ki smo ga, v tistem času, masovno tiskali in imeli visoko inflacijo. Javnega zdravstva v Jugoslaviji ni bilo, bilo je državno zdravstvo, ki je v očeh politikov, ki so se s tem hvalili, delovalo odlično. Daleč od tega!

Potreba po celoviti reformi zdravstvenega sistema

Zdravstvo je kompleksen sistem, zato ga parcialni, administrativno naravnani ukrepi ali zgolj popravki zakonov ne bodo izboljšali. Še več! Zakon, kot je Novela zakona o zdravstveni dejavnosti in podobni, bodo le še poslabšali stanje v strokovnem pogledu in preusmerili vrhunske zdravnike v zasebništvo. Ne smemo spregledati, da se tudi pri nas pojavlja vse več ljudi, ki s svojim znanjem, delom, vztrajnostjo in sposobnostjo ustvarjajo kapital in prispevajo k povečavanju BDP. Ti ljudje ne bodo iskali izhoda v bolniških odsotnostih z dela, pač pa v čim hitrejši zdravstveni obravnavi, kajti za njih je čas zlato. Ni dvoma, kje bodo to dobili.

Zdravstvo je kompleksen sistem, zato ga parcialni, administrativno naravnani ukrepi ali zgolj popravki zakonov ne bodo izboljšali.

Kako naprej z urejevanjem neurejenega »javnega« zdravstvenega sistema? Najprej – brez ideologije – razčistimo, kaj je javno in kaj državno zdravstvo. Potreben je sistematičen pristop po korakih, na osnovi celovite primerjalne analize (z državami z dobrim delovanjem zdravstva) vzrokov slabega delovanja, oziroma težav na posameznih področjih zdravstva. Vprašanje je, kje so največje težave na osnovnem – primarnem nivoju, bolnišničnem – sekundarnem nivoju, akademskem – terciarnem delu zdravstva, na področju zavarovalništva in na NIJZ?

Po tem je treba začeti z ustreznimi obvezujočimi ukrepi, z roki in nosilci in odgovornostjo! Prioritetno moramo opredeliti razloge, ki povzročajo čakalne dobe, največji problem pacientov v »javnem zdravstvenem sistemu«.

Iskanje resničnih vzrokov za čakalne dobe

Ali je to »nedelo« zdravnikov na njihovem delovnem mestu, kot je trdil dr. Golob, in odhajanje zdravnikov na delo h koncesionarjem in zasebnikom? Ali je vzrok za težave slabo in neracionalno organizirana dejavnost, še posebej na nivoju bolnišnic? Ali je to nestimulativno nagrajevanje v okviru kolektivne pogodbe? Ali je to pomanjkanje nekaterih specialistov? Ali je to defenzivna medicina, kar pomeni prekomerno pošiljanje na preiskave za vsak slučaj, tudi zaradi svoje nesigurnosti? Ali je razlog v pomanjkanju denarja, ker z obveznim zdravstvenim zavarovanjem in obveznim prispevkom ob sedanji organizaciji zdravstva ne zberemo dovolj denarja za vse potrebe? Ali naše zdravstvene storitve povsod, v vsakem slučaju in vsakem času zagotavljajo kakovost in varnost tako pacientom kot zaposlenim? Kje smo glede kakovosti?

Da, vprašanj je veliko! Na vsa ta vprašanja moramo odgovoriti pošteno, na podlagi verodostojnih podatkov, skupaj stroka, politika, ob sodelovanju pacientov in v dogovoru sprejeti strategijo. Te strategije se morajo držati vse naslednje vlade do izboljšanja stanja (časovno obdobje je najmanj 10 let) z eno edino izjemo, v kolikor bi prišlo do velikih sprememb v demografiji, epidemiologiji ali novih medicinsko znanstvenih odkritjih.

Analize tujih strokovnjakov (pripravljene v sodelovanju z Evropskim observatorijem za zdravstvene sisteme) ugotavljajo, da je slovenski zdravstveni sistem po nekaterih zdravstvenih kazalnikih (pričakovana življenjska doba, umrljivost dojenčkov) v samem vrhu EU, a hkrati opozarjajo na nujnost strukturnih reform zaradi neenakomerne dostopnosti, dolgih čakalnih dob in pomanjkanja fleksibilnosti.

Ključne ugotovitve in priporočila tujih strokovnjakov vključujejo in opozarjajo na:

1) Struktura in mreža izvajalcev: Sistem je preveč razdrobljen in tog. Obstaja potreba po optimizaciji bolnišničnih kapacitet in združevanju oddelkov, saj trenutna razporeditev ustvarja neracionalne stroške in kadrovske stiske.

Stanje: Mreža bolnišnične dejavnosti je enaka tisti pred letom 1990. Glede zdravstvenih storitev posamezni izvajalci ob čakalnih dobah izsiljujejo širitve storitev. Ministrstvo in ZZZS sčasoma pristaneta na to, tudi ob pritiskih lokalne politike. Župani se z zagovarjanjem obstoječega stanja vtikajo v potencialno možne strokovne odločitve, s čimer se borijo za svoje politično preživetje (to je korupcija) kar je nesprejemljivo. Ob tem je marsikje v bolnišnicah nemogoče – zaradi pomanjkanja osebja – organizirati delo v dveh izmenah, kar bi bilo racionalno zaradi izkoriščenosti opreme in prostorov. Primer. Zakaj imamo na razdalji 60 km (Ljubljana - Jesenice) še vedno tri krat delujočo ginekološko porodniško dejavnost? Ni podatkov, ki bi odločevalcu omogočali ukrepanje in ob tem nezaupanje, da bo odločitev politična in ne strokovna. Upravičeno.

Mreža bolnišnične dejavnosti je enaka tisti izpred leta 1990.

2) Upravljanje in financiranje: Analize izpostavljajo pomanjkanje strateškega upravljanja in vztrajanje pri administrativnem deljenju sredstev namesto nagrajevanja dejanske kakovosti in učinkovitosti.

Stanje: Strateškega upravljanje ni. Kako je mogoče, da imamo, recimo, na področju onkologije toliko problemov s postavitvijo drugega centra v MB, ob vse večjem številu bolnikov z rakom (staranje) in vse boljših, strokovno zahtevnih in tudi dražjih načinih zdravljenja? Sredstva za zdravstvene storitve se iz leta v leto delijo plansko, glede na razpoložljivi denar in glede na opravljeno delo v predhodnem letu. S tem se vzdržujejo kapacitete, namesto da bi nagrajevali učinkovitost in kakovost. Vodstvo bolnišnic v rokah nima instrumentov za obvladovanje financ, kar je razumljivo, ker mnogokrat v to posega ZZZS ob sodelovanju MZ (Ministrstvo za zdravje). To je eden od razlogov, zakaj ne razrešujemo vodstev, ko je ustanova v finančni izgubi. Dodatno! Sveti bolnišnic nimajo nikakršne odgovornosti v primerjavi z nadzorniki v gospodarstvu. Zakaj dovoljujejo, da pride do izgub? Kar se tiče financiranja, so v državah EU že pred leti ugotovili, da le z obveznim zdravstvenim zavarovanjem ni mogoče kriti vseh potreb prebivalstva.

3) Učinkovitost in varnost: Tuji strokovnjaki opozarjajo na pomanjkanje celovitih podatkov o kakovosti in varnosti zdravljenja. Podatki bi morali služiti kot glavno merilo za optimizacijo procesov.

Stanje: Še enkrat. Nujno je v zakonodaji ločiti regulativno, upravljavsko in nadzorno funkcijo ter omogočiti nagrajevanje dejanske kakovosti in učinkovitosti. Učinkovitosti in varnosti ne merimo. Mimogrede varnost so zakonodajalci celo izpustili iz Zakona o kakovosti v zdravstveni dejavnosti. Razpoložljivi podatki in s tem možnost primerjav med bolnišnicami o kakovosti in varnosti bi bili za paciente pri odločanju, kje so bodo zdravili, izjemno pomembni. To bi bil pritisk na izvajalce k čim bolj kvalitetnemu delovanju, seveda ob izpolnitvi številnih predpogojev (profesionalnost in število kadra, čas, oprema). Da nam primerjave v še vedno ideološko prisotni egalitarnosti niso všeč, smo  dokazali že na primeru poskusa primerjav uspešnosti gimnazij. Žal egalitarnost ne vodi v napredek! Ali je to za paciente sprejemljivo? Ali smo ponovno pri zaupanju?

Odhodi posameznih vrhunskih strokovnjakov so v dvomilijonskem narodu izjemno škodljivi, ker teh izgub ni mogoče nadomestiti v kratkem času.

4) Administrativna bremena: Kadrovski primanjkljaji na primarni ravni in preobremenjenost zdravnikov z administracijo zmanjšujeta čas za obravnavo pacientov.

Stanje: Kadrovski primanjkljaj je vse večji predvsem na negovalnem področju. Število zdravnikov se res povečuje, vendar ne toliko kot v državah EU, ki imajo dobro zdravstvo. Odhodi posameznih vrhunskih strokovnjakov, ki jih nekateri znani zdravniki podcenjujejo, so v medicini v samo dvomilijonskem narodu izjemno škodljivi, ker se te izgube ne da nadomestiti v kratkem. Očitno se ne zavedamo vzrokov velikega pomanjkanja kadra v EU; tako negovalnega kot zdravnikov. Poklic z dolgotrajnim študijem, obveznostmi ob nedeljah, praznikih in z nočnim delom ni privlačen za »belega človeka«. Vzrok je v nezanimanju »belega« človeka za ta dva poklica. To so ugotovitve Angležev.

Za konec: dober zdravnik zdravi bolezen, odličen zdravnik zdravi človeka, ki ima bolezen! Zato je selekcija kandidatov za delo v medicini izjemno pomembna. Marsikje v svetu (ZDA) izbirajo zdravnike po sledečih kriterijih: vestnost, želja po odličnosti, integriteta, timsko delo, odgovornost, osredotočenost na pacienta, toleranca na stres.

Dober zdravnik zdravi bolezen, odličen zdravnik zdravi človeka, ki ima bolezen!